Sicher & Verschlüsselt

Patientenfragebogen

Bitte füllen Sie diesen Bogen vor Ihrem ersten Termin aus.

Ihre Gesundheit liegt uns am Herzen. Um Ihren Termin optimal vorzubereiten und die Behandlung ganzheitlich auf Ihre Bedürfnisse abzustimmen, bitten wir Sie, diesen Anamnesebogen auszufüllen. Alle Angaben werden mittels DSGVO-konformer PGP-Verschlüsselung direkt in Ihrem Browser geschützt, bevor sie an uns übermittelt werden. Niemand außer Frau Hanke-Müller kann diese Informationen lesen.

Schritt 1: Persönliche Daten

Vorname *

Nachname *

E-Mail-Adresse *

Geburtsdatum *

Telefonnummer

Schritt 2: Anamnese & Beschwerden

Was sind Ihre aktuellen Hauptbeschwerden? *

Seit wann bestehen diese Beschwerden? *

Wurden diesbezüglich bereits ärztliche Untersuchungen oder Therapien durchgeführt?

Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?

Schritt 3: Spezifische Beckengesundheit

Welche der folgenden Symptome treffen auf Sie zu? (Mehrfachauswahl möglich)

Ungewollter Urin- oder Stuhlverlust (z.B. beim Husten, Niesen, Sport oder plötzlicher Drang) Druck- oder Fremdkörpergefühl in der Scheide (Senkungsgefühl) Schmerzen im Beckenbereich, Kreuzbein, Steißbein oder Schambein Schmerzen oder Einschränkungen beim Geschlechtsverkehr Ärztlich diagnostizierte Senkung von Blase, Gebärmutter oder Darm

Schwangerschaften & Geburten (Falls zutreffend)

Schritt 4: Bestätigung & Datenschutz

🔒 Lokale PGP-Verschlüsselung aktiv

Ihre Angaben werden beim Klick auf Absenden direkt in Ihrem Browser verschlüsselt. Erst danach wird die Datei an den Server übertragen. Somit ist die Übertragung absolut einsehbar nur für die Praxisinhaberin möglich.

Ich willige ein, dass meine hier eingetragenen Gesundheitsdaten verschlüsselt per E-Mail an die Praxis gesendet und zur Vorbereitung der physiotherapeutischen Behandlung verarbeitet werden. Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. *